Клексапарин

ҚЎЛЛАШ БЎЙИЧА ЙЎРИҚНОМА

КЛЕКСАПАРИН

KLEXAPARIN

Препаратнинг сақдо номи: Клексапарин

Таъсир этувчи модда (ХПН): эноксапарин натрий

Дори шакли: инъекция учун эритма

1 шприц таркиби:

1 шприц (0,2 мл) фаол модда сифатида 2000 анти-ХА ХБ (20 мг) эноксапарин натрий сақлайди;

ёрдамчи моддалар: инъекция учун сув – 0,2 мл гача.

1 шприц (0,4 мл) фаол модда сифатида 4000 анти-ХА ХБ (40 мг) эноксапарин натрий сақлайди;

ёрдамчи моддалар: инъекция учун сув – 0,4 мл гача.

1 шприц (0,6 мл) фаол модда сифатида 6000 анти-ХА ХБ (60 мг) эноксапарин натрий сақлайди;

ёрдамчи моддалар: инъекция учун сув – 0,6 мл гача.

1 шприц (0,8 мл) фаол модда сифатида 8000 анти-ХА ХБ (80 мг) эноксапарин натрий сақлайди;

ёрдамчи моддалар: инъекция учун сув – 0,8 мл гача.

1 шприц (1,0 мл) фаол модда сифатида 10000 анти-ХА ХБ (100 мг) эноксапарин натрий сақлайди;

ёрдамчи моддалар: инъекция учун сув – 1,0 мл гача.

Таърифи: тиниқ, рангсиздан то кучсиз-сариқ ранглигача бўлган эритма.

Фармакотерапевтик гуруҳи: бевосита таъсирга эга антикоагулянт восита.

АТХ коли: В01АВ05.

Фармакологик хусусиятлари

Фармакодинамикаси

Эноксапарин ўртача молекуляр массаси тахминан 4500 дальтон бўлган қуйи молекуляр гепарин ҳисобланади. Дори воситаси натрийли тузидан иборат. Нисбий молекуляр массасининг ўртача массаси, тахминан 4500 характеристик қиймати билан 3800 ва 5000 орасида жойлашади. 2000 дан паст занжирлар массаси бўйича фоиз 12% дан то 20% гача диапазонда жойлашади. 2000 ва 8000 орасидаги занжирлар массаси бўйича фоиз 68,1% ва 82,0% орасида жойлашади.

Эноксапарин натрий чўчқанинг ингичка ичаги шиллиқ қаватидан ажратиб олинган гепариннинг бензил эфирини ишқорий гидролизи билан олинади.

Эноксапарин натрий фракцияланмаган гепаринга қараганда, антитромботик фаоллик/антикоагулянт фаолликни юқорироқ нисбати билан характерланади. Тавсия этилган дозаларда у тромбоцитлар агрегациясига, тромбоцитлар томонидан фибриногенни боғланишига ёки АЧТВ ва протромбин вақти каби қон ивишининг глобал тестларига ахамиятли таъсир қилмайди.

Эноксапарин натрий коагуляциянинг II а ва Ха омилларини ингибиция қилинишига олиб келиб, анти-тромбин III билан боғланади. Эноксапарин соғлом кўнгилликлар қонида Тўқима Омили Йўли Ингибиторининг концентрациясини оширишини кўрсатган.

Фармакокинетикаси

Эноксапарин тери остига инъекциядан кейин тез ва тўлиқ сўрилади. Плазмада максимал антиХа фаоллик 20 мг ва 40 мг дозадан кейин мувофиқ 0,16 ХБ/мл ва 0,38 ХБ/мл чўққи фаоллик билан инъекциядан кейин 1 соатдан 4 соатларгача кузатилади. Генерация қилишга анти-Ха фаоллик томирли камераларда жойлашади, ва элиминацияси 4 дан 5 соатгача бўлган ярим парчаланиш даври билан характерланади. 40 мг дозадан кейин, анти-Ха фаоллик плазмада 24 соат давомида сақланиши мумкин.

30 мг вена ичига болюс дархол кейинги тери остига 1 мг/кг хар 12 соатда юбориш билан 1,16 ХБ/мл (n = 16) Ха анти-омилини бирламчи чўққи даражаларини ва ўртача ўзаро таъсир 88% га мувофиқ стационар даражаларни намоён қилади.

Плазма анти-Ха клиренси ва стационар холатдаги креатинин клиренси орасида пропорционал боғлиқлик кузатилади, у буйрак фаолияти паст бўлган беморларда эноксапарин натрийнинг паст клиренсини кўрсатади. Оғир буйрак етишмовчилиги (креатинин клиренси <30 мл/минут) бўлган беморларда, стационар ҳолатида AUC такрорий кунига бир марта тери ости 40 мг дозадан кейин ўртача 65% аҳамиятли ошади.

Сульфат гуруҳини ажралиши ва деполимеризация йўли билан буйрак метаболизми ҳам элиминациясига ёрдам беради. Хатто агар дозага тузатиш киритиш талаб этилмаса хам, кекса ёшдаги пациентларда ярим чиқарилиш даври узайтирилиши мумкин.

Соғлом кўнгиллиларда кунига бир марта 1,5 мг/кг тери ости дозаларни такрорий текширишлар, семизлиги бўлмаган кўнгиллилар билан солиштирганда, семизлиги бўлган кўнгиллиларда (ТМИ 30-48 кг/м2) дозага тузатиш киритишнинг зарурати йўқлигини тахмин қилади. 

Паст тана вазни

Дозага тузатиш киритишсиз юборилганида, 40 мг бир тери ости дозасидан кейин анти-Ха омилининг таъсири тана вазни нормал бўлган кўнгиллилар назорат гуруҳи билан солиштирганда, тана вазни паст бўлган аёлларда (<45 кг) 52% га юқори ва тана вазни паст бўлган эркакларда (<57 кг) 27% га юқори.

Фармакокинетик ўзаро таъсири

Бир вақтда юборилганда эноксапарин ва тромболитиклар орасида фармакокинетик ўзаро таъсирлар кузатилмаган.

Қўлланилиши

Веноз келиб чиқишга эга бўлган тромбоэмболик асоратларни олдини олиш, айниқса ортопедик ва умумий жарроҳлик операцияларда.

Ўткир касаллик оқибатидаги ётоқ тартибда бўлган пациентларда веноз тромбоэмболияни олдини олиш.

Ўпка артериясини тромбоэмболияси билан ёки ўпка артериясининг тромбоэмболиясисиз чуқур веналарнинг тромбозини ифодаловчи веноз тромбоэмболик касалликларни даволаш.

Ностабил стенокардия ёки Q тишисиз миокард инфарктини, ацетилсалицил кислотаси билан бирга даволаш. 

Дорилар билан даволаш ёки кейинги тромботик препаратлар (фибрин специфик ёки фибрин носпецифик) билан бирга Тери орқали Коронар Аралашув (ТКА) лозим бўлган ST Сегментини Кўтарилиши билан Миокард Инфарктини (ИМПСST) даволаш.

Гемодиализ вақтида экстракорпорал қон айланиш тизимида тромблар ҳосил бўлишини олдини олишда қўлланади.

Қўллаш усули ва дозалари

Катта пациентлар учун дозалари:

Веноз тромбоэмболияни олдини олиш:

Веноз тромбоэмболиянинг паст ва ўртача хавфи бўлган пациентларга тавсия этиладиган доза 7 кундан 10 кунгача, ёки тромбоэмболик хавф пасайгунича тери остига кунига бир марта 20 мг (2,000 ХБ) ни ташкил қилади. Операция бўлаётган пациентларга, бошланғич доза жарроҳлик аралашувдан тахминан 2 соат олдин юборилиши керак. Юқори хавфи бўлган пациентларга, масалан, ортопедик операция, доза кунига бир марта тери остига      40 мг (4,000 ХБ) бўлиши керак, бошланғич доза жарроҳлик аралашувдан тахминан 12 соат олдин юборилиши керак.

Пациентларда веноз тромбоэмболияни олдини олиш:

Эноксапарин натрийнинг тавсия этиладиган дозаси кунига бир марта тери остига 40 мг (4,000 ХБ) ни ташкил қилади. Эноксапарин билан даволаш энг камида 6 кун буюрилади ва тўлиқ юргунча, максимум 14 кун давомида давом этади.

Веноз тромбоэмболияни даволаш:

Клексапарин тери остига кунига бир марта 1,5 мг/кг (150 ХБ/кг) дозада юборилиши керак. Одатда Клексапарин билан даволаш, хеч бўлмаса 5 кун ва етарлича орал антикоагуляцияга эришилгунича давом этади.

Ностабил стенокардия ёки Q тишчасиз миокард инфарктини даволаш:

Клексапариннинг тавсия этиладиган дозаси, бир вақтда ацетилсалицил кислотасини (кунига бир марта 100 дан то 325 мг гача) перорал буюриш билан тери остига хар 12 соатда 1 мг/кг ни ташкил қилади. Бу пациентларни Клексапарин билан даволаш давомийлиги энг камида 2 кунни ташкил қилади ва клиник барқарорликка эришилгунича давом этади. Даволаш умумий давомийлиги 2 кундан 8 кунгачани ташкил қилади.

ST Сегментини Кўтарилиши билан ўткир Миокард Инфарктини даволаш: 

Эноксапарин натрийнинг тавсия этиладиган дозаси вена ичига болюс билан 30 мг ни ташкил қилади плюс 1 мг/кг доза тери остига 1 мг/кг тери остига хар 12 соатда кейинги доза билан (фақат биринчи икки доза давомида 100 мг дан кўп эмас, сўнгра эса қолган дозалар учун 1 мг/кг дозалаш). 

Тромболитиклар (фибрин специфик ёки фибрин носпецифик) билан мажмуада эноксапарин натрий фибринолитик даволашни бошлашдан 15 олдиндан ундан 30 минут кейингача интервалда юборилиши керак. Барча пациентлар ИМПСST аниқлангандан кейин, агар қарши кўрсатмалар бўлмаса, иложи борича тезроқ ацетилсалицил кислотасини (75 дан 325 мг гача кунига бир марта) қабул қилишлари, ва қабул қилишни давом эттиришлари керак. 

Эноксапарин натрий билан даволашнинг тавсия этиладиган давомийлиги 8 кунни ташкил қилади ёки беморни касалхонадан чиқиб кетишигача, бу олдинроқ хам бўлиши мумкин.

Тери орқали Коронар Аралашув (ТКА) ўтказилаётган пациентларда: агар эноксапарин натрийни тери остига охирги юбориш баллонли катетерни шиширишгача 8 соатдан камроқ олдин ўтказилган бўлса, эноксапарин натрийни қўшимча юбориш талаб этилмайди. Агар эноксапарин натрийни тери остига охирги юбориш баллонли катетерни шиширишгача 8 соатдан кўпроқ олдин ўтказилган бўлса, эноксапарин натрийни 9,3 мг/кг дозада вена ичига болюсли юбориш керак. 

Гемодиализ вақтида тромбларни экстракорпорал хосил бўлишини олдини олиш:

Диализ сеансининг бошида 1 мг/кг (100 ХБ/кг) эквивалент доза артерия ички катетерга юборилади, одатда, тўрт соатлик сеанс учун бир доза етарли бўлади. Агар давомлироқ гемодиализда фибрин халқалари аниқланса, қўшимча 0,5 дан 1 мг/кг гача (50 дан            100 ХБ/кг гача) дозани юбориш мумкин. Катта геморрагик хавфи бўлган пациентларда, икки томирли кириш учун доза 0,5 мг/кг гача (50 ХБ/кг) ёки бир томирга кириш учун
0,75 мг/кг гача (75 ХБ/кг) пасайтирилган бўлиши керак.

Кекса ёшдаги пациентлар:

ST сегментини кўтарилиши билан ≥75 ёшли кекса пациентларда ўткир миокард инфарктини даволаш учун, дастлабки вена ичига оқим билан юбориш қўлланмайди.           0,75 мг/кг дозани хар 12 соатда тери остига юбориш буюрилади (биринчи икки тери остига доза юборилганда максимал 75 мг юборилиши мумкин, сўнгра барча кейинги тери ости дозалари 0,75 мг/кг бўлади).

Кекса пациентларда, қўллашга бошқа кўрсатмалар учун, агар буйрак фаолияти бузилмаган бўлса, дозага тузатиш киритиш талаб қилинмайди.

Болалар гуруҳи:

Доза аниқланмаганлиги туфайли, тавсия этилмайди.

Оғир буйрак етишмовчилиги:

Ўткир буйрак етишмовчилиги (креатинин клиренси <30 мл/минут) бўлган пациентлар учун қуйида берилган жадвалларга мувофиқ дозага тузатиш киритиш керак, чунки бу пациентларда эноксапариннинг таъсири ахамиятли ошган:

Терапевтик дозалар диапазони учун дозага тузатиш киритиш:

Олдини олиш дозалар диапазони учун дозалаш тартибига тузатиш киритиш

Дозалаш тартибини тавсия этиладиган тузатиш гемодиализ ўтказишда тўғри келмайди.

Енгил ва ўртача буйрак етишмовчилиги:

Ўртача буюрак етишмовчилиги (креатинин клиренси минутига 30-50 мл) ёки енгил буйрак етишмовчилиги (креатинин клиренси минутига 50-80 мл) бўлган пациентларда дозага тузатиш киритиш талаб этилмаслигига қарамасдан, бироқ синчиков клиник назорат тавсия қилинади.

Жигар етишмовчилиги: Клиник тадқиқотларнинг йўқлиги туфайли, эҳтиёткорликка риоя қилиш керак.

Қўллаш усули

Клексапарин веноз тромбоэмболик касалликларни олдини олиш, чуқур веналар тромбозини даволаш ёки ностабил стенокардияни, Q тишчасисиз миокард инфарктини ва ST сегментини кўтарилиши билан миокард инфарктини (ИМПС ST) даволаш учун тери остига юборилади; гемодиализ вақтида диализли айланиш артерия ички катетер йўли билан экстракорпорал қон айланиш тизимида тромб хосил бўлишини олдин олиш учун; ва вена ичига вена ички катетер орқали фақат оғир ИМПС ST холида ва зарурати бўлганда ЧКВ гача юборилади (болюсли).

Мушак ичига қўлланмаслиги керак.

Тери остига юбориш муолажаси

Олдиндан тўлдирилган бир марталик шприц дарҳол қўллашга тайёр. Клексапарин пациент “ётган” холатда бўлганида тери остига чуқур қилиб юборилади. Юборишни навбат билан қориннинг чап ёки ўнг олдинги латерал ёки орқа латерал юзасига ўтказиш керак. Игнани бутун узунлигида вертикал катта ва кўрсатгич бармоқлар билан йиғилган ва инъекция якунлангунича тутиб туриладиган тери бурмасига юбориш керак. 

Инъекция якунланмагунича тери бурмаси қўйиб юборилмайди.

Вена ичига (болюсли) юбориш (фақат оғир ИМПС ST учун) муолажаси:

Вена ичига юбориш учун олдиндан тўлдирилган 60 мг, 80 мг ёки 100 мг шприцлар ишлатилиши мумкин. Эноксапарин натрийни юбориш веноз катетер орқали ўтказилиши керак. У бошқа дори воситалари билан аралаштирмаслиги ёки бирга юборилмаслиги керак. Тизимда бошқа дори воситаларининг қолдиқларини мавжудлиги ва уларни эноксапарин натрий билан ўзаро таъсиридан сақланиш учун, эноксапарин натрий вена ичига болюсли юборилганидан кейин, веноз катетер тузли эритма ёки декстрозанинг етарли миқдори билан ювилиши керак. Эноксапарин натрий нормал (0,9%) тузли эритма ёки 5% ли декстроза эритмаси билан хавфсиз юборилиши мумкин.

30 мг болюс бошланғич доза

30 мг болюсли бошланғич дозани юбориш учун, шприцда фақат 30 мг (0,3 мл) сақлаб қолиш учун ортиқча хажмни йўқотиб, бўлинмалари (60, 80 ёки 100 мг) бўлган олдиндан тўлдирилган шприцлардаги эноксапарин натрий ишлатилади. 30 мг доза вена ички катетерига бевосита инъекция жойига юборилиши мумкин.

Баллонли юборишдан 8 соатдан кўпроқ олдин охирги  тери остига юборилганда, ТКА учун қўшимча болюс.

Тери орқали коронар аралашув (ТКА) ўтказиладиган пациентларда, агар баллонли катетер шиширилгунча 8 соатдан кўпроқ олдин охирги тери остига юбориш ўтказилган бўлса, қўшимча 0,3 мг/кг вена ичига болюсли юбориш ўтказиш керак.

Юбориладиган кичик ҳажмларнинг аниқлигини таъминлаш учун, препаратни 3 мг/мл концентрациягача суюлтириш тавсия этилади.

60 мг олдиндан тўлдирилган шприцда эноксапарин натрий ёрдамида 3 мг/мл концентрацияли эритма олиш учун, қуйида таърифланганидек 50 мл инфузион эритмали идиш ишлатиш тавсия этилади (яъни нормал тузли эритма (0,9%) ёки сувдаги декстрозанинг 5% ли эритмаси).

Инфузион эритмали идишдан оддий шприц ёрдамида 30 мл эритма олиб ташланади. Тери остига юбориш учун 60 мг эноксапарин натрий шприц ичидагиси идишда қолган 20 мл инфузион эритмага киритилади. Идиш ичидагиси эҳтиёткорлик билан аралаштирилади. Вена ичига катетерга юбориш учун шприц ёрдамида суюлтирилган эритманинг керакли хажми олинади (инъекция ёки портни мувофиқ жойларини ишлатиб).

эритма тайёрланганидан кейин, юбориш учун ҳажм формула [Суюлтирилган эритманинг ҳажми (мл) = пациентнинг тана вазни (кг) х 0,1] ёки қуйида берилган жадвал ёрдамида ҳисобланади. Эритмани суюлтиришни бевосита ишлатиш олдидан ўтказиш ва ишлатишдан кейин қолган ҳар қандай эритмани дарҳол йўқотиш тавсия этилади.

Суюлтиргандан кейин вена ичига юборилиши керак бўлган ҳажмлар

Ножўя таъсирлари

ЖССТ маълумотлари бўйича нохуш самаралар уларнинг ривожланиш тез-тезлиги бўйича қуйидаги тарзда таснифланган: жуда тез-тез (≥1/10), тез-тез (≥1/100 дан <1/10 гача), тез-тез эмас (≥1/1000 дан <1/100 гача), кам (≥1/10000 дан <1/1000 гача), жуда кам <1/10000), тез-тезлиги номаълум – мавжуд маълумотлар бўйича пайдо бўлиш тез-тезлигини аниқлаш мумкин эмас.

Постмаркетинг ножўя реакциялари “номаълум” тез-тезликда белгиланган.

Қон кетиши

Клиник текширишларда қон кетиши энг кўп учрайдиган нохуш реакциялар бўлган. Уларга 4,2% пациентларда (операцияга дучор бўлган пациентлар1) кузатилган катта қон кетишлар киради. Бу холлардан айримлари ўлим билан якунланган.

Бошқа антикоагулянтларни қўллашдаги каби, қон кетишига мойил органик шикастланиш, инвазив муолажаларни ўтказиш ёки гемостазни бузувчи препаратларни қўллаш каби хавф омиллари бўлганида, эноксапарин қўлланганида қон кетиши пайдо бўлиши мумкин. Қон кетишининг келиб чиқиши текширилиши ва мувофиқ даволаш ўтказилиши керак.

*: инъекция жойини хисобламагандаги гематомалар, қонталашлар, гематурия, бурундан қон кетиши ва меъда-ичакдан қон кетишлар.

1 Операцияга дучор бўлган пациентларда қон кетишини асорати катта хисобланган: (1)  агар қон кетиши аҳамиятли клиник холат чақирса, ёки (2) агар гемоглобинни ≥2 г/дл камайиши ёки қон махсулотларини 2 ёки кўп бирликда қуйиш билан бирга кечса. Қорин пардасини орқасига қон кетиши ва бош суяги ички қон қуйилиши ҳамма вақт асосий ҳисобланган.

Тромбоцитопения ва тромбоз

*: Тромбоцитларни ошиши ≥400 г/л.

Бошқа клиник ахамиятли ножўя реакциялар

Қуйида берилган реакциялар, уларни пайдо бўлиш тез-тезлиги ва уларнинг оғирлигини камайиш тартибида, кўрсатмалардан қатъий назар, таснифлаш тез-тезлигини тизимли-аъзоли синфлар бўйича гуруҳланган.

*: инъекция жойида шиш, қон кетиши, ўта юқори сезувчанлик, яллиғланиш, оғриқ ёки реакция (NOS).

*: трансаминазалар даражаси норманинг юқори чегарасидан >3 марта катта.

Препарат бозорга чиққанидан кейин олинган маълумотлар

Эноксапаринни постмаркетинг қўллаш вақтида қуйдаги нохуш реакциялар аниқланган. Бу ножўя реакциялар хақида спонтан хабарлар бўлган ва уларнинг тез-тезлиги “тез-тезлиги номаълум” (мавжуд маълумотлар бўйича аниқлаш мумкин эмас) сифатида белгиланган.

Иммун тизими томонидан бузилишлар

Анафилактик/анафилактоид реакциялар, шу жумладан шок

Нерв тизими томонидан бузилишлар

Бош оғриғи

Томирлар томонидан бузилишлар

Спинал гематома (ёки нейроаксиал гематома) ривожланиш холлари, эноксапарин натрийни, шунингдек ва орқа мия/эпидурал анастезия ёки орқа мия пункцияси ва операциядан кейинги доимий катетер билан бир вақтда ишлатишда аниқланган. Бу реакциялар оғирлиги турли даражадаги неврологик бузилишлар, шу жумладан турғун ёки қайтмас фалаж ривожланишига олиб келган.

Қон ёки лимфатик тизими томонидан бузилишлар

Геморрагик анемия

Тромбоз билан иммун-аллергик тромбоцитопенияни ривожланиш холлари; айрим холларда тромбоз аъзолар инфаркти ёки оёқ-қўлларнинг ишемияси билан асоратланган.

Эозинофилия

Тери ва тери ости тўқималари томонидан бузилишлар

терили васкулит, инъекция жойида ривожланган тери некрози (бу феномен одатда инфильтрация бўлган ва оғриқли пурпура ёки эритематоз пластинкалар пайдо бўлиши олдидан келади). Эноксапарин натрий билан даволашни тўхтатиш керак.

Инъекцион соха тугунчалари (яллиғланган тугунчалар, улар эноксапаринни кистоз тўсиғи бўлмайди). Улар бир неча кундан кейин йўқолади ва даволашни бекор қилиш учун асос бўлмайди.

Алопеция

Жигар ва ўт чиқариш йўллари томонидан бузилишлар

Жигарни гепатоцеллюляр шикастланиши

Жигарни холестатик шикастланиши.

Скелет-мушак ва бириктирувчи тўқима томонидан бузилишлар.

Давомли (уч ойдан кўп) даволашда остеопороз.

Юракнинг сунъий клапанлари бўлган пациентларда клапаннинг тромбози кам аниқланган, одатда кам дозалаш билан боғлиқ.

Гепариннинг маҳсулотлари гипоальдостеронизм чақиришлари мумкин, бу плазмада калийни ошишига олиб келиши мумкин. Кам клиник ахамиятли гиперкалиемия юз бериши мумкин, айниқса  сурункали буйрак етишмовчилиги ва қандли диабети бўлган беморларда.

Қўллаш мумкин бўлмаган ҳолатлар

Ўткир бактериал эндокардит, фаол қон кетиши ва назорат қилинмайдиган қон кетишини юқори хавфи шароитлари бўлган пациентларда, шу жумладан яқиндаги геморрагик инсульт, тромбоцитопенияси бўлган эноксапарин мавжудлигида агрегациянинг ижобий in-vitro тести бўлган беморларда; фаол меъда ёки ўникки бармоқ ичак ярасида; эноксапарин натрийга ўта юқори сезувчанликда; гепаринга ёки унинг хосилаларига, шу жумладан қуйи молекуляр гепарин олаётган пациентларда қўллаш мумкин эмас; танлов хирургик муолажаларда маҳаллий-регионар анастезия қарши кўрсатилган.

Эҳтиёткорлик билан

Қон кетишини потенциал хавфи бўлган холатларда:

• гемостазни бузилиши (шу жумладан, тромбоцитопения);
• меъда ёки ўникки бармоқ ичакнинг яра касаллиги ёки анамнездаги меъда-ичак йўлларининг бошқа эрозив-ярали шикастланишлари;
• яқинда ўтказилган ишемик инсульт;
• назорат қилинмайдиган оғир артериал гипертензия;
• диабетик ёки геморрагик ретинопатия;
• оғир қандли диабет;
• яқинда ўтказилган ёки тахмин қилинган неврологик ёки офтальмологик операция;
• спинал ёки эпидурал анестезия ўтказиш (гематома ривожланишининг потенциал хавфи), орқа мия пункцияси (яқинда ўтказилган);
• буйрак ёки жигар етишмовчилиги;
• гемостаз тизимига таъсир қилувчи препаратларни бир вақтда қабул қилиш;
• тромбоз билан бирга ёки усиз гепарин-индукцияланган тромбоцитопения (анамнездаги).

Дориларнинг ўзаро таъсири

Эноксапарин билан даволаш бошлангунича гемостазга таъсир қиладиган воситаларни, агар уларни ишлатиш ахамиятли бўлмаса, қўллашни тўхтатиш тавсия этилади, масалан: тизимли салицилатлар, ацетилсалицил кислотаси, НЯҚВ, кеторолакни хам қўшиб, декстран, ва клопидогрель, тизимли кортикостероидлар, тромболитиклар ва антикоагулянтлар. Агар мажмуани бекор қилиш мумкин бўлмаса, эноксапаринни синчиков клиник ва лаборатор мониторинг остида ишлатиш керак.

Фармацевтик номутаносиблик

Тери ости инъекцияси

Клексепаринни ҳар қандай бошқа инъекциялар ёки инфузиялар билан аралаштириш мумкин эмас.

Фақат ўткир ИМПСST учун вена ичига (болюсли) инъекция

Эноксапарин натрийни физиологик тузли эритма (0,9%) ёки декстрозанинг сувдаги 5% ли эритмаси билан хавфсиз юбориш мумкин.

Махсус кўрсатмалар

Қуйи молекуляр гепаринлар бир бирини ўрнини босувчи сифатида ишлатилмасликлари керак, чунки улар ишлаб чиқариш жараёни, молекуляр массаси, маълум анти-Ха фаоллик, бирлик ва дозалаш бўйича фарқланадилар. Бу фармакокинетик ва ассоциацияланган биологик фаоллигини (масалан, анти-IIа фаоллик ва тромбоцитларнинг ўзаро таъсири) фарқларига олиб келади. Демак, хар бир дори препарати учун алоҳида эътибор ва белгиланган қўллаш бўйича йўриқномага риоя қилишни талаб этади.

Ҳар қандай бошқа антикоагулянт даволашдаги каби эноксапаринни юборишда, гемостазни бузилиши, яра касаллиги тарихи, ишемик инсульт, назорат қилинмайдиган оғир артериал гипертензия, диабетик ретинопатия, яқиндаги нейро- ёки офтальмологик хирургия каби қон кетиши учун потенциал юқори шароитларда эхтиёткорлик билан ишлатиш керак.

Бошқа антикоагулянтлардаги каби, қон кетиши хар қандай жойда пайдо бўлиши мумкин. Агар қон кетиши, ва баъзида анемия юз берса, қон кетишининг келиб чиқиши текширишиши ва тегишли даволаш белгиланиши керак. 

Кекса ёшдаги пациентларда қон кетиши

Профилактик дозалар ишлатилганда кекса ёшли пациентларда қон кетишига мойилликни ошиши аниқланган эмас.

Кекса ёшли (айниқса ≥80 ёшли) пациентларда препарат терапевтик дозаларда қўлланганида, қон кетишлар ривожланишининг юқори хавфи бор. ST сегментини кўтарилиши билан ўткир миокард инфарктини даволашда, 65 ёшдан 75 ёшгача бўлган пациентларда қон кетиши холларини ошиши кузатилган, бу улар қон кетиши хавфига айниқса мойил бўлишлари мумкинлигини кўрсатади. Синчков клиник кузатув тавсия этилади.

Буйрак етишмовчилиги

Буйрак фаолиятини бузилиши бўлган пациентларда эноксапарин натрийнинг тизимли ўзаро таъсирини ошиши кузатилади, унинг натижасида қон кетишининг хавфи ошади. Оғир буйрак етишмовчилиги (креатинин клиренси <30 мл/мин) бўлган пациентларда эноксапарин натрийнинг тизимли ўзаро таъсири ошиши туфайли, терапевтик дозалар диапазонида ва профилактик дозалар диапазонида дозага тузатиш киритиш тавсия этилади. Гарчи енгил (креатинин клиренси минутига 50-80 мл) ва ўртача (креатинин клиренси минутига 30-50 мл) буйрак етишмовчилиги бўлган пациентларда дозага тузатиш киритиш талаб қилинмаса-да, синчиков клиник назорат тавсия этилади. ST сегментини кўтарилиши билан ўткир миокард инфарктини (ИМПСST) даволашда, эркаклар ва аёлларда креатинин даражаси мувофиқ 220 ва 175 мкмоль/л дан юқори бўлган пациентлар учун маълумотлар чекланган.

Паст тана вазни

Тана вазни паст аёллар (<45 кг) ва тана вазни паст эркакларда (<57 кг), профилактик дозалар диапазонида (вазнни тўғрилашсиз) эноксапариннинг тизимли экспозициясини ошиши кузатилган, у қон кетишини катта хавфига олиб келади. Шундай қилиб, бу пациентларни синсиков клиник кузатиш тавсия этилади.

Семизлиги бўлган пациентлар

Семизлиги бўлган пациентлар тромбозлар ва эмболиялар ривожланишининг юқори хавфига эга бўладилар. Семизлиги бўлган пациентларда (ТВИ 30 мг/м2 дан кўп) профилактик дозаларнинг хавфсизлиги ва самарадорлиги охиригача аниқланмаган ва дозага тузатиш киритиш бўйича умумий фикр йўқ.  Бу пациентларни тромбозлар ва эмболияларнинг симптомлари ва белгилари ривожланишига диққат билан кузатиш керак.

Анамнезида тромбоз билан бирга ёки усиз гепарин чақирган тромбоцитопения хақида маълумотга эга пациентларга эноксапаринни алоҳида эҳтиёткорлик билан буюриш керак. Антителалар орқали гепарин чақирган, шунингдек қуйи молекуляр гепаринларда юз берувчи тромбоцитопения хавфи мавжудлиги туфайли, бу агентлар билан даволашдан олди ва даволаш вақтида тромбоцитлар сонни мунтазам мониторинги кўрилиши керак. Тромбоцитопения, агар у юз берса, одатда, даволаш бошланганидан кейинги 5-нчи ва 21-нчи кунлар орасида намоён бўлади. Шунинг учун тромбоцитлар миқдорини эноксапарин натрий билан даволаш бошлангунича ва сўнгра бундан кейин даволаш давомида мунтазам аниқлаш тавсия этилади. Амалиётда, агар тромбоцитларнинг кузатилаётган миқдорини аҳамиятли пасайиши тасдиқланса (дастлабки кўрсатгич билан солиштирганда 30 дан 50% гача), эноксапарин натрий билан даволаш дархол тўхтатилиши, ва пациент бошқа даволашга ўтказилиши керак.

Спинал/эпидурал анестезия

Эноксапарин натрий ва орқа мия/эпидурал анестезия ёки орқа мияни тешиш бир вақтда ишлатилганида интра-спинал гематома, натижада узоқ муддат ёки доимий фалажли юз бериш ҳоллари таърифланган. Бу ҳодисалар эноксапарин натрий 40 мг кунига бир марта ёки кам дозалаш тартибида кам юз беради. Эноксапарин натрийни дозалашни юқорироқ тартибларида, операциядан кейин доимий катетерлар ишлатилганда, ёки НЯҚВ каби гемостазга таъсир қилувчи қўшимча препаратлар бир вақтда ишлатилганида  хавф ошади. Хавф эҳтимол, шунингдек ошган травматик ёки кўп мартали нейроаксиал пункциялар ёки тарихида умуртқа поғонасининг хирургияси ва умуртқа поғонасини деформацияси бўлган пациентларда ошади.

Эноксапарин натрий ва эпидурал анестезия/анальгезияни бир вақтда ишлатиш билан боғлиқ бўлган қон кетишининг потенциал хавфини камайтириш учун, препаратнинг фармакокинетик профилини кўриш керак. Катетерни жойлаш ва олишни хаммадан яхшиси эноксапариннинг паст антикоагулянт самараси ўтказиш керак; лекин хар бир пациент учун етарлича паст антикоагулянт самарага эришиш учун аниқ муддатлар номаълум. 

Катетерни ўрнатиш ёки олиш эноксапариннинг паст дозалари (20 мг кунига бир марта,      30 мг кунига бир ёки икки марта ёки 40 мг кунига бир марта) қўллангандан кейин 12 соат,  эноксапариннинг юқори дозалари (0,75 мг/кг кунига икки марта, 1 мг/кг кунига икки марта ёки 1,5 мг/кг кунига бир марта) қўллангандан кейин 24 соат ўтгач ўтказилиши керак

Анти-Ха даражалари бу вақтларда аниқланадига бўлади, ва бу секинлашиши, нейроаксиал гематомалардан сақланиш мумкинлигини кафолатламайди.  0,75 мг/кг дозани кунига икки марта ёки 1 мг/кг дозани кунига икки марта қўллаётган пациентлар, катетерни ўрнатиш ёки уни олиш олдидан давомлирок кечикиш имкониятини бериш учун, дозалашни суткада икки марталик тартибида эноксапариннинг иккинчи дозасини қўлламасликлари керак. Худди шунингдек, гарчи катетер олингандан кейин, навбатдаги дозани камида тўрт соатга кечиктирилишини хисобга олиб, муолажалар ва пациентлар хавф омиллари замирида тромбоз хавфи ва қон кетишлар хавфини хисоби билан фойда ва хавфни бахолаш асосида, эноксапариннинг кейинги дозаси учун вақт аниқ тавсия аниқлаш мумкин бўлмайди. Креатинин клиренси <30 мл/мин бўлган пациентлар учун, қўшимча фикрлашлар керак, чунки эноксапарин чиқарилиши давомлироқ; катетерни олиш вақтини иккиланишини хисобга олиб, эноксапариннинг энг паст белгиланган дозаси учун камида 24 соат (30 мг кунига бир марта) ва юқорироқ дозаси (кунига 1 мг/кг) учун камида 48 соат.

Агар шифокор эпидурал/спинал анестезия ёки люмбал пункция ўтказиш вақтида антикоагулянтларни буюришга қарор қилса, орқада оғриқ, сенсор ва мотор фаолиятларни бузилиши (оёқларни увишиши ёки кучсизлик), ичак ва/ёки қовуқ фаолиятини бузилиши каби ҳар қандай неврологик белгилар ва симптомларни аниқлаш учун алоҳида синчиков доимий кузатув керак. Пациентларни юқорида таърифланган белгилар ёки симптомлар пайдо бўлганда тиббий ходим ёки шифокорга дарҳол хабар беришлари кераклиги ҳақида хабардор қилиш керак. Орқа мия гематомаси учун характерли симптомларга гумон қилинганида, шошилинч ташхис ва, шу жумладан зарурати бўлганда, орқа миянинг декомпрессиясини хам, даволаш керак.

Тери орқали коронар реваскуляризация муолажаси

Қон кетиши хавфини камайтириш мақсадида, техник васкуляр воситаларни қўллаётиб, ностабил стенокардия Q тишисиз миокард инфаркти ва ST сегментини кўтарилиши билан ўткир миокард инфарктини даволашда, эноксапариннинг дозалари орасида тавсия этилган интервалларга қатъий риоя қилинади. ЧКА дан кейин пункция жойида гомеостазга эришиш жуда муҳим. Агар беркитиш мосламаси ишлатилса, интродьюсер дарҳол олиниши мумкин. Агар қўл компрессия усули ишлатилса, интродьюсер эноксапарин охирги вена ичига/тери остига юборилганидан кейин 6 соат ўтгач олиниши керак.

Агар даволаш давом этса, унда навбатдаги режалаштирилган доза интродьюсер олингандан кейин 6 соатдан то 8 соатгача вақтдан илгари юборилмаслиги керак. Қон кетиши ёки гематома шаклланиши белгиларини аниқлаш учун интродьюсер киритиладиган жой кузатиладиган бўлиши керак. 

Юракнинг сунъий клапанлари

Юракнинг сунъий клапанлари бўлган пациентларда тромбозни олдини олиш учун эноксапарин натрийнинг самарадорлиги ва хавфсизлигини ишончли бахолаш имкониятини берувчи текширишлар ўтказилмаган. Эноксапариннинг профилактик дозалари, юракнинг сунъий клапанлари бўлган пациентларда клапан тромбозини олдини олиш учун етарли эмас. Аралаштирувчи омиллар, шу жумладан асосий касалликлар ва етарли бўлмаган клиник маълумотлар, бундай холлар бахолашни чеклайди. Юракнинг сунъий клапани бўлган хомиладор аёлларда юқори антикоагулянт дозада терапевтик муваффақиятсизликлар хабар қилинган. Бу мақсад учун эноксапарин натрийни қўллаш тавсия этилмайди.

Лаборатория тестлари

Веноз тромбоэмболияларни олдини олиш учун қўлланаётган дозаларда, эноксапарин натрий қон кетиши вақтига ва қон ивишининг умумий тестларига, шунингдек тромбоцитлар агрегациясига ёки  уларни фибриноген билан боғланишига таъсир қилмайди. 

Доза оширилганида ФҚПВ (фаолланган қисман тромбопластин вақти) ва ҚИФВ (қон ивишининг фаолланган вақти) узайиши мумкин. ФҚПВ ва ҚИФВ ни узайиши эноксапарин натрийнинг антитромботик фаоллигини ошишига пропорционал қарамликда эмас, шунинг учун тўғри келмайди ва эноксапарин натрий фаоллигини мониторингини зарурати йўқ.

Ҳомиладорлик ва эмизиш даври

Ҳомиладорлик

Ҳайвонлардаги текширишлар фетотоксикликни ёки тератогенликнинг қандай-бўлмасин исботларини кўрсатмаган.

Одам организмида ҳомиладорликнинг иккинчи уч ойлиги давомида эноксапаринни йўлдош тўсиғи орқали ўтишини ҳеч қандай исботлари йўқ. Биринчи ва учинчи уч ойликларга тааллуқли маълумотлар йўқ. 

Ҳомиладор аёлларда етарлича катта ва яхши назоратли текширишлар йўқлиги туфайли ва ҳайвонлардаги текширишлар ҳамма вақт хам одам реакциясини олдиндан айтиб бераолмаслиги учун, бу препаратни ҳомиладорлик вақтида, фақат агар шифокор аниқ зарурлигини белгилаб бергандагина ишлатиш керак.

Юракнинг механик сунъий клапанлари бўлган ҳомиладор аёлларда тромбозларни олдини олиш учун эноксапаринни ишлатилиши керакли тарзда ўрганилмаган.

Юракнинг механик сунъий клапанлари бўлган ҳомиладор аёллар тромбоэмболия ривожланишини юқорироқ хавфига эга бўладилар. Юракнинг сунъий клапанлари бўлган ҳомиладор аёлларда эноксапарин натрийни ишлатиш тавсия этилмайди.

Эмизиш

Ўзгармаган эноксапаринни одам она сути билан чиқарилиши номаълум. Эноксапаринни перорал ютилишини эҳтимоли кам ҳисобланади. Шунга қарамасдан, эҳтиёткорлик чораси сифатида, эноксапарин олаётган эмизувчи оналарга эмизишдан сақланиш тавсия этилади.

Транспорт воситаларини бошқариш ва психомотор реакцияларнинг юқори тезлигини талаб қилувчи ишларни бажариш қобилиятига таъсири

Эноксапарин автотранспортни бошқариш ва техника билан ишлаш қобилиятига таъсир кўрсатмайди.

Препарат болалар ололмайдиган жойда сақлансин ва яроқлилик муддати ўтгач ишлатилмасин.

Дозани ошириб юборилиши

Парентерал қўллангандаги тасодифан дозани ошириб юборилиши геморрагик асоратларга олиб келиши мумкин. Антикоагулянт самараларини, асосан протамин сульфатини вена ичига секин юбориш йўли билан нейтраллаш мумкин, лекин хатто протаминнинг катта дозаларида хам, эноксапарин натрийнинг анти-Ха фаоллиги хеч қачон бутунлай нейтралланмайди (максимал 60% га). Протаминни дастлабки дозаси эноксапариннинг қўлланган дозасига боғлиқ, шунингдек протаминнинг максимал тавсия этилган дозасини (50 мг) ҳисобга олиш керак. Мавжуд бўлган маълумотлар, эноксапарин қўлланганидан кейинги биринчи 8 соатда 1 мг протамин 1 мг эноксапариннинг самарадорлиги нейтраллаши керак деб тахмин қилиш имкониятини беради. Агар эноксапариннинг дозаси 50 мг дан юқори бўлса, протаминнинг максимал тавсия этилган бир дозаси асосида, протаминнинг 50 мг бошланғич дозасини ишлатиш мақсадга мувофиқ бўлади. Протаминнинг кейинги зарурати ва дозаларини инъекциясига тааллуқли қарор, анти Ха ёки анти IIа фаоллигини ўлчаш натижаларига эмас, балки клиник реакцияга асосланган бўлиши керак. Шифокор шунингдек эноксапарин организмдаги миқдори 8 соатдан кейин 50% гача ва 12 соатдан кейин 33% ёки камроққа тушишини ҳам ҳисобга олиши керак. Протаминнинг дозаси эноксапарин юборилган вақт оралиғига қараб тўғриланиши керак.

Чиқарилиш шакли

Инъекция учун эритма 100 мг/мл.

0,4 ёки 0,2 мл дан препарат 0,5 мл ҳажмли шприцда ёки 0,6 мл ёки 0,8 мл ёки 1,0 мл дан препарат 1,0 мл ҳажмли (даражаланган) шприцда, 1 тур рангсиз шишадан бўлган,  игна ва игна учун қалпоқча билан таъминланган (олдиндан тўлдирилган шприц). Ҳар бир олдиндан тўлдирилган шприцга этикетка ёпиштирилади.

1 олдиндан тўлдирилган шприцдан ПЭТ/ПЭ маркировка қилинмаган фольгага муҳрланган ПВХ контур уяли ўрамга жойланади.

0,2 мл, 0,4 мл ёки 0,6 мл инъекция учун эритмали 2 ёки 10 контур уяли ўрамдан қўллаш бўйича йўриқномаси билан бирга картон қутига жойланади.

0,8 мл ёки 1,0 мл инъекция учун эритмали 2 контур уяли ўрамдан қўллаш бўйича йўриқномаси билан бирга картон қутига жойланади.

Сақлаш шароити

25оС дан юқори бўлмаган ҳароратда, оригинал ўрамда.

Музлатилмасин ва совутгичда сақланмасин!

Яроқлилик муддати

3 йил.

Доризоналардан бериш тартиби

Рецепт бўйича.